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Inicio arrow Tóxicos arrow Programa manejo sustentable de los residuos patológicos
Programa manejo sustentable de los residuos patológicos Imprimir E-Mail

Por
Dr. Raúl A. Montenegro, Biólogo.
Presidente de FUNAM. Profesor Titular de Biología Evolutiva
Humana en la Universidad Nacional de Córdoba. Director de la maestría en Gestión Ambiental de la FICES (Universidad Nacional de San Luis).
Ex Rector de la Universidad Libre del Ambiente (ULA.
Premio Global 500 de Naciones Unidas (1989).

1. INTRODUCCIÓN.

El crecimiento de la población, de las actividades médicas y de laboratorio, y de la diversidad de sustancias que contienen los insumos produce gran cantidad de residuos patógenos. Pero además de la cantidad también se registra un notable aumento en la diversidad de elementos descartados. Este comportamiento variable es una de las características más notables de los residuos patógenos. Durante años se utilizó mayoritariamente el enterramiento sanitario como destino final. A menor escala también se utilizaron la incineración, o una combinación entre enterramiento y quema.

Pero estudios realizados sobre el impacto ambiental y sanitario de las plantas de incineración mostraron que su residuos, en particular productos orgánicos persistentes (POPs) y metales pesados, contaminaban el ambiente y los alimentos, afectando así la salud humana. En términos comparativos un incinerador de residuos patógenos contamina más el ambiente que un incinerador de residuos domiciliarios (Hagenmaier, H. y otros. 1987. "Catalytic Effects of Fly Ash from Waste Incineration Facilities on the Formation and Decomposition of PCDDs and PCDFs". Env. Sci. Tech., 21, pp. 1080-1084. En: Connet P. 1996. "Medical waste incineration. A mismatch between problem and solution". Waste Not, The Weekly Reporter for rational resource management, Canton, NY, USA, no. 372, 6 p.).

Para reducir los problemas ambientales y sanitarios que plantean los residuos patógenos es indispensable, en primer lugar, descartar la incineración como método de destino final. En segundo lugar es necesario identificar todos los pasos desde la generación hasta el destino final (diagrama de flujo) y tornar más sustentable cada uno de esos pasos. Hecho esto el producto debe ser ensamblado en un programa integral. Este es el objetivo de nuestra propuesta.

2. EL SISTEMA DE LOS RESIDUOS PATÓGENOS.

2.1. Naturaleza de los residuos patógenos.

En general los residuos patógenos comprenden las categorías que controla la Ley Nacional de Residuos Peligrosos 24051 (Anexo I). Dentro del grupo "Corrientes de desechos" se encuentran: (a) Y1, Desechos clínicos resultantes de la atención médica prestada en hospitales, centros médicos y clínicas para la salud humana y animal. Este item incluye por ejemplo laboratorios de análisis clínicos, consultorios odontológicos, morgues, veterinarias y otras instalaciones. (b) Y2, Desechos resultantes de la producción y preparación de productos farmacéuticos (ya que muchos hospitales, por ejemplo, preparan sus propios medicamentos). (c) Y3, Desechos de medicamentos y productos farmacéuticos para la salud humana y animal y (d) Y14, Sustancias químicas de desecho, no identificadas o nuevas, resultantes de la investigación y el desarrollo o de las actividades de enseñanza y cuyos efectos en el ser humano o el medio ambiente no se conocen. Dentro del grupo de "Desechos" se hallan, entre otros: (a) Y19, Metales carbonilos. (b) Y21, Compuestos de cromo hexavalente. (c) Y22, Compuestos de cobre. (d) Y23, Compuestos de zinc. (e) Y24, Arsénico, compuestos de arsénico. (f) Y25, Selenio, compuestos de selenio. (g) Y29, Mercurio, compuestos de mercurio. (h) Y30 Talio, compuestos de talio. (i) Y31, Plomo, compuestos de plomo. (j) Y32 Compuestos inorgánicos de flúor, con exclusión de fluoruro cálcico. (k) Y33, Cianuros inorgánicos. (l) Y34, Soluciones ácidas o ácidos en forma sólida. (l) Y35, Soluciones básicas o bases en forma sólida. (m) Y38 Cianuros orgánicos. (n) Y39, Fenoles, compuestos fenólicos, con inclusión de clorofenoles. (ñ) Y40, Éteres. (o) Y42. Disolventes orgánicos, con exclusión de disolventes halogenados. (p) Y43, cualquier sustancia del grupo de los dibenzofuranos policlorados. (q) Cualquier sustancia del grupo de las dibenzoparadioxinas policloradas y (r) Y45, Compuestos organohalogenados que no sean las sustancias mencionadas en el Anexo (por ejemplo Y39, Y41, Y42, Y33 e Y44) (Jacobo, G. y C. Rougés. 1994. Régimen legal de los residuos peligrosos. Ley 24051 y Decreto reglamentario 831/93. Ed. Depalma, Buenos Aires, 2254 p.).

Los residuos patógenos también comprenden categorías no contempladas en la Ley Nacional 24051 como por ejemplo radioisótopos de uso médico.  (Montenegro, R.A. 2002. informe  sobre el impacto ambiental y sanitario de los incineradores. Informe elaborado a solicitud del Ministerio de Salud del gobierno de la provincia de Córdoba, Argentina. Mimeo, 22 p.).

2.2. Flujograma general.

(a) Las personas, instituciones y empresas que producen residuos patógenos son los "generadores". Resultan de las actividades propias de cada centro y en parte de la transformación de insumos de uso médico y de laboratorio (médico, veterinario).

(b) Estos residuos pueden sufrir o no procesos al interior de los sitios de generación (separación, tratamiento con autoclave, tratamiento con microondas, otros). Algunos establecimientos suelen utilizar bolsas plásticas de alta resistencia de color rojo. Luego son almacenados transitoriamente "in situ".

(c) En horarios y días previamente establecidos, y en contenedores cuyas características son establecidas o no por Ley u otras categorías normativas estos residuos son depositados transitoriamente en la vía pública (entre cordón cuneta y línea municipal). Usualmente se utilizan contenedores metálicos herméticos.

(d) Un sistema de recolección público o privado los recoge mediante camiones especialmente adaptados para este fin (o no) y los traslada a un sitio de disposición intermedia o final. 

(e) En un sitio de disposición final los residuos, previamente clasificados o no,  son procesados. Este procesamiento puede incluir algún tipo de separación si ésta no se produjo en los centros de generación (ver arriba). El Anexo III de la Ley Nacional de Residuos Peligrosos 24051 describe las "Operaciones de eliminación" y las encuadra en dos categorías:

A. Operaciones que no pueden conducir a la recuperación de recursos, el reciclado, la regeneración, la reutilización directa u otros usos. Comprende 15 destinos finales posibles (D1 a D15). Los aplicables en este caso son: (i) D1, Depósito dentro o sobre la tierra (por ejemplo rellenos). (ii) D5, Rellenos especialmente diseñados (por ejemplo vertidos en compartimentos estancos separados, recubiertos y aislados unos de otros y del ambiente, etc.). (iii) D8, Tratamiento biológico no especificado en otra parte de este anexo que dé lugar a compuestos o mezclas finales que se eliminen mediante cualquiera de las operaciones indicadas en la Sección A. (iv) D9, Tratamiento fisicoquímico no especificado en otra parte de este anexo que dé lugar a compuestos o mezclas finales que se eliminen mediante cualquiera de las operaciones indicadas en la Sección A (por ejemplo evaporación, secado, calcinación, neutralización, precipitación etc.). (v) D10, Incineración en la tierra. (vi) D12, Depósito permanente (por ejemplo colocación de contenedores en una mina). (vii) D13, Combinación o mezcla con anterioridad a cualquiera de las operaciones indicadas en la Sección A. (viii) D14, Reempaque con anterioridad a cualquiera de las operaciones indicadas en la Sección A y (ix) D15, Almacenamiento previo a cualquiera de las operaciones indicadas en la sección A (cf. Jacobo, G. y C. Rougés, 1994; loc. cit.).

B. Operaciones que pueden conducir a la recuperación de recursos, el reciclado, la regeneración, reutilización directa y otros usos. Por ley comprende 13 operaciones posibles. La gran cantidad de fuentes generadoras de residuos patógenos, la variabilidad de los residuos y su riesgo tornan dificultosas las operaciones de recuperación de los materiales recogidos en bruto. Los casos aplicables serían los siguientes: (i) R1, utilización como combustible (que no sea en la incineración directa) u otros medios de generar energía. (ii) R3, Reciclado o recuperación de sustancias orgánicas que no se utilizan como disolventes. (iii) R4, Reciclado o recuperación de metales y compuestos metálicos. (iv) R5 Reciclado o recuperación de otras materias orgánicas. (v) R7, recuperación de componentes utilizados para reducir la contaminación. (vi) R11, Utilización de materiales resultantes de cualquiera de las operaciones numeradas en la ley 24051, Anexo III, como R1 a R10. (vii) R12, Intercambio de desechos para someterlos a cualquiera de las operaciones numeradas R1 a R11 y (viii) R13, Acumulación de materiales destinados a cualquiera de las operaciones indicadas en la Sección B (cf. Jacobo, G. y C. Rougés, 1994; loc. cit.).


En la provincia de Córdoba (Argentina) la mayor parte de los residuos patógenos se disponen, en el mejor de los casos, dentro de celdas especiales en vaciaderos de residuos municipales. Ni siquiera está generalizada la utilización de geomembranas de alta resistencia. Un pequeño volumen también se destina a incineración, por ejemplo en el Complejo de Incineración de Villa Allende, cuyo historial de irregularidades ha sido descrito previamente (Montenegro, 2002; loc. cit.).

3. PROPUESTA DE PROGRAMA PARA UN MANEJO SUSTENTABLE DE LOS RESIDUOS PATÓGENOS. 
 
3.1. Basamento normativo para los insumos y su destino.

Establecer por Ley nacional, y por ley provincial de adhesión o complementaria, los estándares de elaboración (materias primas, combinación de materias primas) y de calidad final (composición) para los insumos médicos, de laboratorios y centros de salud e investigación, humana, veterinaria y biológica, que se produzcan tanto en Argentina como en otros países. Solo podrían ser comercializados aquellos que respeten dichos estándares.

En la medida de lo posible deberían imponerse restricciones al uso de plásticos clorados, al de metales con reconocida actividad cancerígena, y a su combinación. La reducción o eliminación de componentes con plásticos clorados disminuirá los riesgos de generación, por quema o incineración, de dibenzodioxinas y dibenzofuranos (ver más abajo). 

Esa norma debería obligar a los fabricantes a indicar en marbetes estandarizados y de fácil visualización la composición química. Debería estar escrita en castellano y no en inglés. Dicho marbete tiene que advertir al usuario los riesgos que entraña el uso directo del producto, cómo actuar en caso de ingestión o contacto directo, y sugerir o fijar el destino posterior a ese uso cuando se transforma en residuo (incineración, enterramiento etc.).

Aunque la Ley Nacional 24.240 de Defensa del Consumidor establece un marco elemental en sus Artículos 4º , 5º y 6º , urge profundizar las exigencias y los mecanismos de información al usuario y a los manipuladores de residuos. No deben aceptarse marbetes únicos para productos que tengan varias versiones. La información proporcionada debe ser la que corresponde exactamente al producto marbetado. También debe asegurarse, en el caso de "packs", que cada unidad del total tenga el correspondiente marbete.

3.2. El caso particular de los residuos radiactivos.

Sin perjuicio de la normativa de fondo en la materia, y de la cual son autoridades de aplicación la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA) y la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN), debe prohibirse la inclusión de radioisótopos o de materiales contaminados con radioisótopos en los residuos patógenos. Esta prohibición debe ser válida para cualquier radioisótopo, incluidos aquellos de muy corta vida media. Recordemos que la incineración no afecta su vida media ni su descarga esperada de partículas y rayos ionizantes, y que continúan por lo tanto siendo radiactivos.

Estos residuos inestables son producidos por dos tipos de actividades: (a) Uso de radioisótopos como marcadores y fuentes, dentro y fuera de tejidos vivos, y (b) Uso de radioisótopos en fuentes selladas que usualmente no se descartan. El primer grupo incluye numerosos usos que disipan y descartan materiales radiactivos. Dos radioisótopos utilizados para el estudio "in vivo" de la glándula tiroides son Iodo 131 y Iodo 123. Administrados a los pacientes permiten detectar, gracias a su emisión Gamma, el funcionamiento de la glándula. El Iodo 131 tiene una vida media de 8,05 días; emite rayos Gamma (0,53; 0,87; 1,4... MeV) y partículas Beta (0,27; 0,94; 0,7 MeV). El Iodo 123, por su parte, tiene una vida media de 13,3 horas, y emite rayos Gamma (0,159; 0,53; 0,34... MeV) (Rodríguez Pasqués, R.H. 1978. Introducción a la tecnología nuclear. EUDEBA, Buenos Aires, 633 p.). Otros radioisótopos que se emplean en investigación biológica y médica son: Calcio 47, Carbono 14, Cesio 137, Cromo 51, Cobre 67, Iodo 129, Fósforo 32, Selenio 75, Estroncio 85, Tecnecio 99m (el más usado en medicina), Tritio 3, Uranio 234 y Xenón 133 (Nuclear Energy Institute, Washington, Estados Unidos, www. Nuenergy.org/table.htm, 4 p.). De allí que los restos patogénicos y sus efluentes, tanto aerodispersables como cenizas, puedan contener residuos radiactivos de baja , media e incluso alta actividad.

Entre los radioisótopos de uso biológico y médico utilizados en Argentina y que se hallan mencionados en el Informe 1998 de la Autoridad Regulatoria Nuclear (ARN. 1999. Informe Anual 1998 de la Autoridad Regulatoria Nuclear. Ed. ARN, Buenos Aires, 420 p.) figuran: Cesio 137 (vida media 30,1 años; emite partículas Beta de 0,51 MeV, pero al decaer se transforma en el radionucleido de corta vida media Bario 133m que emite rayos Gamma de 0,661 MeV); Cobalto 60 (vida media 5,26 años; emite altas dosis de partículas Beta y rayos Gamma); Iridio 192 (vida media 74,2 días; emite partículas Beta y rayos Gamma); Iodo 125 (vida media 60 días; emite rayos Gamma); Estroncio 90 (vida media 29,1 años; emite partículas Beta de 0,54 MeV pero al decaer forma el radionucleido de corta vida media Itrio 90 que descarga altas dosis de partículas Beta: 2,26 MeV); Oro 198 (vida media 2,698 días; emite partículas Betas y rayos Gamma), y Tecnecio 99m (vida media 6 horas; emite rayos Gamma). Para la disponibilidad de este último se producen generadores que contienen Molibdeno 99 (vida media 67 horas; emite partículas Beta y rayos Gamma) (Rodríguez Pasqués, 1978; loc. cit.; Princeton University. 2001. Working Safely with Sealed and Plated Sources". En: "Sealed Source Radiation Safety Training, Module 7", Princeton University, 8 p.; Bentor, Y. 2003. Chemical Element.com, Barium. Web: www.chemicalelements.com).

Debe tenerse muy en cuenta que una fuente declarada de Cesio 137 o Estroncio 90 no contiene solamente estos radioisótopos sino también sus elementos de decaimiento (como sucede con el Uranio natural 235 y 238), y que la radiación total producida es función de la que generan "todos" los radioisótopos presentes. El Estroncio 90, por ejemplo, decae y se transforma en Itrio 90 que tiene una vida media de 64 horas, y cuya dosis de partículas Beta es muy intensa (2,26 MeV). El Cesio 137, por su parte, es un fuerte emisor Beta, pero se transforma en Bario 133m que tiene una vida media de 1,6 días y emite radiación Gamma de 0,661 MeV.

Si bien la Autoridad Regulatoria Nuclear tiene por ley el Poder de Policía para controlar a los operadores de radioisótopos, en la  práctica la multiplicidad de operadores y de fuentes radiactivas torna poco efectiva y hasta imposible su accionar. En la ARN funciona la Subgerencia de Instalaciones Radiactivas y Fuentes de Radiación (Avenida del Libertador 8250, 1429 Ciudad de Buenos Aires, Teléfono 54-11- 6323 1356, Fax 54-11-6323 1771; E-mail: Esta dirección de correo electrónico está protegida contra los robots de spam, necesita tener Javascript activado para poder verla ; Página Web: www.arn.gov.ar). Cuando se produce alguna emergencia, la ARN dispone del SIER (Sistema de Intervención en Emergencias Radiológicas). Este sistema se componen de dos grupos: el Grupo de Intervención Primaria (GIP) y el Grupo de Apoyo (ARN, 1999; loc. cit.).

El 5 de junio de 1998 personal de la empresa de incineración Pelco S.A., del partido de Tigre en la ciudad de Buenos Aires (Argentina), alertó sobre el hallazgo de material radiactivo en un cargamento que había sido retirado por sus vehículos del depósito de Edcadassa, sector rezago (ubicado en el Aeropuerto Internacional de Ezeiza). La intervención del GIP permitió determinar que se trataba de tres fuentes de Cesio 137 de 2,78 GBq (75 mCi) cada una y de una fuente de Estroncio 90 de 2,04 GBq (55 mCi) en sus respectivos blindajes y bultos de transporte. Cabe acotar que estas fuentes son utilizadas habitualmente en braquiterapia y tratamiento de tumores superficiales. Si la empresa Pelco S.A. no hubiese detectado estos contenedores, los mismos habrían sido incinerados, y sus radioisótopos, altamente peligrosos, eliminados al aire y las cenizas sin que nadie lo perciba.

Al reconstruirse los hechos la ARN pudo determinar que las fuentes radiactivas se encontraban en un depósito de la empresa Edcadassa. Esta las había remitido para su gestión como residuo convencional por orden de la Dirección General de Aduanas, que lo asumía como material de rezago. Las fuentes habían sido importadas por la empresa Balasz S.A., que posee permiso emitido por la ARN, y que no habían sido retiradas "por motivos comerciales" (ARN no indica cuáles fueron estos motivos). Afortunadamente los contenedores no habían sido abiertos (cf. ARN, 1999; loc. cit.).

Otro caso similar pero con final abierto se registró en diciembre de 1998. El 21 de diciembre personal del Hospital Roffo alertó a la ARN sobre el extravío de dos fuentes radiactivas de Cesio 137 de 0,9 GBq (25 mCi) cada una, ya que no se hallaban en su lugar habitual. La GIP intervino y condujo una búsqueda minuciosa que incluyó, entre otros lugares, los desagües cloacales y pluviales. Lamentablemente las fuentes no se hallaron. En su informe de 1998 la Autoridad Regulatoria Nuclear indica textualmente que "previendo la posibilidad de que las fuentes se hayan podido incluir en alguna carga de material biológico (= residuos) también se inspeccionaron las instalaciones de la empresa Trieco, encargada de la gestión de los residuos biológicos (= incineración?) (...) No fue posible encontrar las fuentes radiactivas" (ARN, 1999; loc. cit. ). Estos dos casos, el de Edcadassa y el del Hospital Raffo, muestran para un solo año y para dos casos efectivamente detectados que podrían incinerarse no solamente residuos de baja actividad, sino también residuos radiactivos de alta actividad como el Cesio 137 (ver arriba). Es muy posible que en Argentina se hayan incinerado fuentes y piezas contaminadas radiactivamente sin que sus responsables lo supieran.

3.3. Adquisición responsable.

Los hospitales, laboratorios y centros de salud e investigación, humana, veterinaria y biológica, deben adquirir insumos que tengan mínimo o nulo contenido de materiales considerados tóxicos (por ejemplo metales pesados) o que puedan generar, por combustión, derivados peligrosos como las dibenzodioxinas (por ejemplo plásticos clorados). Ello demanda un replanteo de los mecanismos de llamado a licitación y de compra, el entrenamiento de personal y la activa participación de los Colegios médicos. Debe recordarse que por Ley 24.051/92 los generadores, en este caso hospitales, laboratorios y centros de salud en general, no pierden en ningún momento su responsabilidad sobre los residuos patógenos que producen aunque los transfieran a un transportador y a una planta de tratamiento.

En Argentina la falta de normas en esta materia contrasta con las medidas adoptadas por otros países.

En 1996 la American Public Health  Association de Estados Unidos (APHA) abogó por el cese o disminución del uso de plásticos clorados tipo PVC en medicina. La asociación adoptó esta posición durante su Reunión Anual 124 (APHA, 1996, The Nation's Health,  december 1996).

La Resolución 103-98 de la California Medical Association, House of Delegates,"Plastic use by health care facilities" es otro ejemplo claro y contundente de regulación. Su texto es el siguiente:

"Whereas, the U.S. Environmental Protection Agency, in its 1994 Draft Dioxin
Reassessment concluded that medical waste disposal is a major source of Dioxin contamination; and

Whereas, virtually all chlorinated organic compounds such as dioxins that have been studied exhibit at least one of a wide range of serious toxic effects such as endocrine disfunction, developmental impairment, birth defects, reproductive disfunction and infertility, immunosuppression, and cancer, often at extremely low doses; and

Whereas dioxins are created and released into the environment during the combustion of chlorinated plastic products such as polyvinyl chloride (PVC),  representing on  a tonnage basis, the largest and fastest growing class of synthetic chlorinated organic compounds; and

Whereas the use of PVC products by the health care industry has grown rapidly, especially for the single use or short term use applications, accounting for most of the organically bound chlorine in medical waste; and

Whereas appropriate alternative products composed of non-chlorinated materials are currently available for many, but not all health care uses of chlorinated plastics, (e.g. Blood Bags); and

Whereas any substitution for a chlorinated plastic product must provide a less toxic alternative with concern for the full public health implications of the replacement, including infectious considerations; and

Whereas highly effective programs for the reduction of hospital waste have been initiated in the U.S. and programs for the substitution of PVC are in place in some hospitals in Europe; therefore be it

Resolved: That the CMA encourage the study and evaluation of alternative products and practices that will lead to the reduction and elimination of dioxin release into the environment from medical products composed of chlorinated hydrocarbons; and be it further

Resolved:  That the CMA refer this issue for national action".

Este documento, que se transcribió en su versión original, es de trascendente importancia. En primer lugar, la Asociación Médica de California hace suyos los criterios de la EPA,  cuyo "Draft Dioxin Reassessment" (1994) estableció con claridad que los residuos médicos son una fuente mayor de contaminación por dioxinas. En segundo lugar el documento establece que "virtualmente todos los compuestos orgánicos clorados como las dioxinas, que han sido estudiadas, exhiben al menos uno de un amplio espectro de efectos como disfunción endócrina, debilitamiento del desarrollo, defectos al nacimiento, disfunciones reproductivas e infertilidad, inmunosupresión y cáncer, frecuentemente a dosis extremadamente bajas". En tercer lugar "que existen insumos médicos elaborados con materiales de menor riesgo que los plásticos clorados". En cuarto lugar, y como consecuencia de todo lo anterior, el Colegio Médico de California decidió promover "el estudio y evaluación de productos alternativos y prácticas que conduzcan a la reducción y eliminación de la descarga de dioxinas al ambiente desde productos médicos fabricados con clorados" (Gould, R.M. 1998. Resolution 103-98: PVC Plastic use by health care facilities. Citado por Ann Leonard).

3.4. Uso responsable.

Los hospitales, laboratorios y centros de salud e investigación, humana, veterinaria y biológica, deben utilizar racionalmente los insumos. Ello implica un uso adecuado a las necesidades. Entre los principales obstáculos para el uso racional figuran los sistemas burocráticos muy complejos, la falta de control, los negocios incompatibles con la función pública y privada, la impericia y el despilfarro. En algunos países se emplean estándares de uso para la fiscalización, y la asignación de responsables no administrativos.

3.5. Separación "in situ".

Los hospitales, laboratorios y centros de salud e investigación, humana, veterinaria y biológica, deben separar in situ los distintos tipos de materiales patógenos que producen, evitando su mezcla a granel. A tal efecto deberían disponer de "n" envases herméticos para la colocación de: (a) Residuos plásticos o predominantemente plásticos, (b) Residuos metálicos o predominantemente metálicos, (c) Residuos de vidrio o predominantemente de vidrio, (d) Restos de sustancias químicas y sus envases, incluidos medicamentos, (e) Residuos de papel y fibras (papel, gasas, algodones etc.), y (f) Residuos orgánicos (partes de organismos vivos, sangre, alimentos descartados por los pacientes etc.).

Cuando no fuera posible lograr esta separación múltiple pueden unificarse las categorías (a) + (b) + (c) + (d) en un envase (materiales de baja biodegradación) y las categorías (e) + (f) en otro envase o contenedor (materiales biodegradables).   

Todos estos recipientes (6 recipientes, caso ideal, o 2 recipientes, caso mínimo) tendrían que ser dispuestos en contenedores y recintos especiales para su tratamiento in situ, o para su depósito transitorio previo al retiro (parcial o total). Tales contenedores deben mantener la separación original, deben ser estancos y seguros, y estar adecuadamente señalizados para que las personas sepan sobre su riesgo. Se considera que del total de residuos patógenos menos del 15% es infeccioso o peligroso (Emmanuel, J. 2001. Alternatives to medical waste incineration. GAIA Campaigner, October-December 2001, vol 1, nª 2, pp. 6-7).

3.6. Tratamiento "in situ".

Los hospitales, laboratorios y centros de salud e investigación, humana, veterinaria y biológica, deberían tratar parcial o totalmente los residuos producidos y separados. Entre los métodos disponibles para desinfección figuran los sistemas térmicos sin incineración (autoclave, microondas), los químicos, los ionizantes y los biológicos. Sus principios básicos están descritos en el capítulo sobre disposición final y tratamiento "ex situ". Todos ellos pueden desarrollarse a pequeña y gran escala. 

Actualmente existen numerosos hospitales y centros de salud que excluyen la incineración y desinfectan sus residuos con métodos más sustentables. En Europa se han construido más de 16 plantas de microondas para el tratamiento de residuos hospitalarios y unas 35 plantas en los Estados Unidos. Por ejemplo en el Bristol Medical Health Care (Bristol), el Tennessee Peninsula Regional Medical Center (Salisbury) y el Forsyth Memorial Hospital (Winston-Salem). La Municipalidad de General Pueyrredón en Buenos Aires eligió esta alternativa para sus residuos hospitalarios.

Las comunidades autónomas de Aragón, Madrid e Islas Baleares establecieron  leyes para el tratamiento de residuos hospitalarios que excluyen la incineración. En 1995 se cerraron los incineradores hospitalarios de Palma de Mallorca y Teruel.

Los residuos patógenos plantean cuatro problemas totalmente diferentes. En primer lugar, pueden contener virus y bacterias patógenos (riesgo biopatogénico). En segundo lugar pueden contener sustancias químicas  peligrosas para la salud y el ambiente (riesgo químico). En tercer lugar puede contener sustancias radiactivas, también peligrosas para la salud humana y el ambiente (riesgo radiactivo). En cuarto lugar ocupan un cierto volumen y tienen un determinado peso (cantidad). La incineración se adoptó pese a sus riesgos porque solucionaba en parte el riesgo biopatogénico y reducía la cantidad de residuos. Pero creó nuevos riesgos químicos con la masiva descarga de dibenzodioxinas, dibenzofuranos, metales pesados y otras sustancias químicas, e incrementaba el riesgo radiológico si por error se quemaran unidades selladas con radioisòtopos de alto riesgo como Cesio 137.

Una estrategia sustentable de tratamiento apunta a eliminar el riesgo biopatogénico mediante desinfección, y a dejar el material sin contaminación microbiológica para su reciclaje posterior. Los residuos desinfectados pueden ser asimilados a residuos peligrosos no biopatogénicos dado su contenido, por ejemplo, en metales pesados.     

Aunque este tema ya ha sido tratado anteriormente (Montenegro, 2002; loc. cit.), es necesario recordar que la incineración está siendo descartada como método general de tratamiento para los residuos peligrosos. En Estados Unidos la fuerte oposición pública logró que se  rechazaran o abandonasen, desde 1985, unas 280 propuestas de instalación de incineradores. Otros diez intentos de construcción fueron anulados en los  últimos 15  años en Australia. En Gran Bretaña se registraron ocho propuestas de instalación de plantas incineradoras  de  residuos peligrosos desde 1989; siete de ellas  fueron  canceladas  como consecuencia de la fuerte oposición pública. En 1994 el  Gobierno de Irlanda anunció que cancelaba su apoyo para la construcción de un  incinerador  de residuos peligrosos, y en 1995 se cerró el incinerador de residuos urbanos de Ronse en Bélgica (cf.  Kriszewska,  I. 1996. Western pyromania moves east, Greenpeace  International Report, 20 p., Amsterdam; Odriozola, V. 1996. Más vale  prevenir que  curar:  la incineración de residuos  hospitalarios  daña  la salud. Informe de Greenpeace Cono Sur, Buenos Aires, 27 p.).

3.7. Disposición de contenedores en la vía pública.

Los residuos patógenos separados o a granel deben ser mantenidos transitoriamente en contenedores herméticos que no dificulten la circulación de peatones y en espacios habilitados para tal fin. Solo tienen que permanecer durante los tiempos establecidos normativamente.

Debe asegurarse que las personas no puedan acceder a su interior, y que no exista posibilidad de contaminación por pérdidas. Su finalidad y contenido deben ser indicados con carteles de fácil visualización.  

3.8. Recolección y transporte de los residuos patógenos.

La recolección debe realizarse en los horarios previamente establecidos y mediante camiones especialmente equipados para el transporte de residuos patógenos. Pueden utilizarse sistemas de transferencia de contenedores, o sistemas de transferencia de contenidos. En ningún caso debe haber pérdida de material o derrame. Los camiones deben indicar claramente su misión y la naturaleza riesgosa del material transportado. 

3.9. Tratamiento centralizado y destino final. 

Existen en la actualidad cuatro tecnologías principales para la desinfección de los residuos patógenos: (a) Térmicos, (b) Químicos, (c) Ionizantes y (d) Biológicos.

(a) Procesos térmicos sin incineración. Se basan en el uso de la temperatura para la destrucción de los microrganismos patógenos. Existen tres tipos principales: (i) De calor bajo (por debajo de 180 ºC). (ii) De calor medio (180 a 370 ºC, en desarrollo), y (iii) De alto calor (por encima de 500 ºC, en fase experimental y de demostración). Los materiales no están en contacto con procesos de combustión. Se utiliza calor seco o bien húmedo. Incluye las alternativas más utilizadas actualmente: (i) Autoclaves o retortas. (ii) Autoclaves avanzadas y (iii) Unidades de microondas. 

Las autoclaves siguen siendo utilizadas ampliamente y están disponibles en un rango muy amplio de capacidades, desde pequeñas unidades para hospitales y laboratorios hasta grandes instalaciones para tratamiento centralizado que pueden procesar miles de kilogramos de residuos patógenos por hora.

Una autoclave es esencialmente una cámara de metal diseñada para soportar elevadas presiones, y que está equipada con un sistema de ingreso de residuos. La corriente de vapor es inyectada ya sea por desplazamiento gravitatorio del aire o bien después de un pre-ciclo de vacío. Los niveles de desinfección dependen de la temperatura y del tiempo de exposición a la corriente de vapor.  Las autoclaves avanzadas son autoclaves convencionales que poseen sistemas de alimentación automática y continua de residuos, con trituradores y mezcladores que tornan más eficiente la penetración de calor, secadores, y sistemas post-tratamiento (molienda, compactación) (Emmanuel, 2001; loc. cit.).

Las tecnologías de microondas también utilizan métodos de bajo calor (menos de 180 ºC). Las altas frecuencias producen la vibración de las moléculas de agua de los residuos patógenos, el aumento de la temperatura en los materiales que la contienen, y turbulencias de vapor caliente. Actualmente están disponibles en un rango muy variable de tamaños, desde unidades muy pequeñas hasta sistemas de funcionamiento continuo que pueden tratar hasta 400 kilogramos por hora ) (Emmanuel, 2001; loc. cit.). Los sistemas avanzados también cuentan con dispositivos para trituración y mezcla.

Los sistemas de calor seco, en tanto, hacen circular aire caliente en la cámara de tratamiento para lograr la desinfección de los residuos patógenos.

Las tecnologías de calor medio (180 a 370 ºC) están bajo desarrollo. En cuanto a los dispositivos de alto calor (más de 500 ºC) son experimentales o se encuentran en etapa de demostración. Han sido desarrollados para tratar grandes cantidades de agentes usados en quimioterapia, desinfectantes y solventes usados, y medicamentos vencidos. El deficiente diseño de algunos dispositivos de alto calor hace que sus rendimientos sean muy bajos y que tengan valores de emisión de contaminantes muy elevados. Son además muy caros (cf. Emmanuel, 2001; loc. cit.).

Es importante destacar que la inclusión de estas breves definiciones sobre tecnologías de alto y medio calor no sugiere, por cierto, que técnicas como la pirólisis, la gasificación y los sistemas de arco de plasma puedan sustituir a la incineración. Tanto la pirólisis como la gasificación, que han sido promovidos como alternativas limpias y sin combustión, también pueden generar dibenzodioxinas, dibenzofuranos y otros contaminantes (Schwan, B. 2001. Comments. GAIA Campaigner, October-December 2001, vol. 1, nº 2, p. 7).  

(b) Los procesos químicos emplean desinfectantes para destruir los microorganismos patógenos, sustancias químicas para acelerar la descomposición de los residuos o agentes que "encapsulan" residuos. El uso de desinfectantes clorados (hipoclorito de sodio y dióxido de cloro) genera derivados tóxicos para la salud y el ambiente.

Entre las sustancias desprovistas de cloro se hallan el polvo de limón y el ácido peracético. Los sistemas que usan álcalis calentados para digerir tejidos, residuos patógenos y cuerpos animales también se han demostrado efectivos para destruir agentes de quimioterapia e incluso microorganismos no-ADN y no-ARN como los priones (cf. Emmanuel, 2001; loc. cit.).

(c) Ionizantes. En Argentina se utilizan fuentes de radiación Gamma (principalmente Cesio 137 y Cobalto 60) para desinfectar productos nuevos, por ejemplo insumos médicos, además de alimentos y también barros cloacales. El Informe 1998 de la Autoridad Regulatoria Nuclear cita tres establecimientos: Ionics S.A., la Planta Semi-Industrial de Irradiación, y la Planta de Irradiación de Barros (PIBA) (ARN, 1998; loc. cit.).

Ionics S.A. está ubicada en el partido de Tigre, provincia de Buenos Aires (Argentina). El predio ocupa una superficie de 7.385 m2. Está destinada a la irradiación de productos de uso biomédico para su esterilización, y de alimentos o productos farmacéuticos "para mejorar sus propiedades". La instalación tiene una fuente de Cobalto 60 de 37 PBq. El sistema porta fuentes se encuentra alojado en el fondo de una pileta de 6 metros de profundidad que contiene agua desmineralizada como blindaje. Se desplaza verticalmente desde la posición de depósito en el fondo de la pileta hasta su posición de irradiación a 1 metros sobre la superficie del agua (ARN, 1998; loc. cit.).

La Planta Semi-Industrial de Irradiación es propiedad de la Comisión Nacional de Energía Atómica (CNEA). Está ubicada en el Centro Atómico Ezeiza (Buenos Aires, Argentina). Está constituida por la fuente de irradiación, sus mecanismos de movimiento, una pileta de 6 metros de profundidad que contiene agua desmineralizada como blindaje destinada a alojar la fuente, el recinto de irradiación con los medios de protección biológica y el sistema de transporte del producto a irradiar. La cámara de irradiación ha sido diseñada para una actividad máxima de Cobalto 60 de 37 PBq (ARN, 1998; loc. cit.).

La planta de irradiación de barros cloacales (PIBA) estaba siendo construida en 1998 mediante un convenio entre la CNEA y el gobierno de la provincia de Tucumán. Está ubicada en terrenos del establecimiento de depuración de líquidos cloacales de San Felipe, 8 kilómetros al sur de la ciudad de San Miguel de Tucumán. Tiene por objeto "pasteurizar el barro proveniente de la planta de tratamiento convencional de efluentes cloacales, que genera barros digeridos en forma anaeróbica con una concentración de sólidos del 3 al 5%". Para irradiar ese material se utilizarán "campos de radiación generados por una fuente de Cobalto 60 con una actividad máxima de 26 PBq" (ARN, 1998; loc. cit.). 

El sistema está compuesto por un tanque blindado de 6 m3 de capacidad en cuyo interior se alojan las fuentes radiactivas acondicionadas en portafuentes, ubicadas entre dos cilindros concéntricos aislados, lo que impide que los barros a tratar estén en contacto con las fuentes. Una vez pasteurizados los barros pasan a un tanque de control bacteriológico y radiológico donde se confirma su inocuidad. La Autoridad Regulatoria Nuclear indica que "a diferencia de otros métodos de pasteurización, como la incineración o el tratamiento térmico, el empleado en la PIBA conserva la materia orgánica (2,5% de nitrógeno). El irradiador de la instalación se encuentra dentro de un blindaje de hormigón armado, con sistema laberíntico, de 1,4 metros de espesor, situado a 8 metros de profundidad. La licencia para su construcción fue emitida el 22 de noviembre de 1994 (ARN, 1998; loc. cit.). 

La Autoridad Regulatoria Nuclear omite describir dos de los riesgos más importantes de la planta PIBA: (a) La posible ruptura y liberación de la fuente radiactiva por algún acto de sabotaje, y (b) El poder generador de microorganismos mutantes de la radiación ionizante.

La liberación provocada o accidental del Cobalto 60 que está contenido en la planta PIBA puede estimarse a partir de lo ocurrido en Goiania, Brasil, el 13 de septiembre de 1987. Dos personas ingresaron a una clínica abandonada y extrajeron, como chatarra, su aparato de teleterapia. Esta instalación contenía una fuente de Cesio 137. Al romper el blindaje facilitaron su dispersión. Recién el 28 de septiembre un médico reconoció los síntomas de exposición a la radiación. Se hicieron análisis en 112.000 personas. Un total de 249 estaban contaminadas. Se internó a 20 y 4 de ellas murieron. Un estudio realizado sobre 67 km2 mostró que había 8 lugares contaminados. En total se comprobó que 85 viviendas tenían niveles considerablemente altos de Cesio 137, y se evacuó a 200 personas de 41 viviendas. La descontaminación de los lugares afectados prosiguió hasta finales del año 1987. Como consecuencia de las operaciones debieron almacenarse 3.500 m3 de residuos radiactivos en un emplazamiento temporal situado a 20 kilómetros de Goiania (PNUMA. 1992. Salvemos el Planeta. Problemas y Esperanzas. Ed. PNUMA, Nairobi, 218 p.).

En este tipo de planta se utilizan altas dosis de rayos Gamma para destruir masivamente los microorganismos presentes en los barros (patógenos y no patógenos). Esta destrucción puede ser directa (ionización de moléculas celulares, ruptura de enlaces en moléculas clave), o indirecta mediante la generación de radicales libres (que provocan a su vez daño intracelular y a nivel de la membrana). Este último fenómeno, la ruptura de membranas celulares, se produce incluso a bajas dosis de radiación (efecto Petkau). La planta PIBA, por ejemplo, utilizaría una fuente de Cobalto 60, radioisótopo que tiene una vida media de 5,3 años y emite dosis muy altas de partículas Beta (0,31 MeV) y de rayos Gamma (1,33 MeV). 

Montenegro señaló en 1995 los riesgos que implica el uso de radiación Gamma sobre residuos contaminados con microorganismos patógenos (residuos patógenos, barros cloacales), ya que podrían generar un aumento de la biodiversidad "no deseada". La radiación ionizante puede transformar el genoma de microorganismos patógenos produciendo: (a) Cambios genéticos que alteran los modelos de comportamiento y patogenicidad potencial; (b) Cambios genéticos que tornan aún más peligrosa la patogenicidad conocida de ciertos microorganismos, o (c) Transformando en patógenas formas que no lo eran (Montenegro, R.A. 1995. Introducción a la ecología urbana. Ed. Universidad Nacional del Comahue, 190 p.). Pese a los declamados controles de inocuidad que se harían sobre los barros pasteurizados de la planta PIBA es altamente posible que puedan contener individuos y pequeñas poblaciones sobrevivientes cuyos genomas individuales estén genéticamente alterados. Desde los estudios realizados por Hermann J. Muller sobre la mosca Drosophila melanogaster en 1927, sabemos que la radiación ionizante (el utilizó rayos X) puede generar mutaciones en el material genético (Muller, H.J. 1927. Artificial transmutation of the gene. Science, 46, pp. 84-87).

Dado que los residuos patógenos y los barros cloacales contienen distintas poblaciones de microorganismos tanto patógenos como no patógenos para el ser humano y otras especies, la generalización de las plantas de irradiación instala experimentos mutagénicos que podrían generar nuevas variantes más patógenas de formas conocidas, o especies con capacidades nuevas e impredecibles. La generación de biodiversidad no deseable es particularmente grave en ambientes donde la biodiversidad nativa es cada vez menor. También es posible que la generación de un gran número de formas mutantes que no están relacionadas con el ser humano produzcan alteraciones en los ecosistemas donde ingresen (Montenegro, 1999; loc. cit.).

Por estos motivos y la posible liberación accidental o provocada de material radiactivo, las tecnologías de tratamiento con radiación ionizante deben ser descartadas.

(d) Biológicos. Incluye sistemas que utilizan enzimas y microorganismos para descomponer la materia orgánica. Se halla en etapa de desarrollo. 

4. CONSIDERACIONES FINALES.

4.1. Los residuos patógenos producidos por los hospitales, laboratorios y centros de salud e investigación, humana, veterinaria y biológica, deberían se manejados con un programa integral que excluya la incineración, la gasificación, la pirólisis y los sistemas de arco de plasma. También debe excluirse el uso de plantas de irradiación Gamma.

4.2. La implementación de este programa requiere la realización de un estudio que analice y desarrolle, entre otras variables:
(a) La producción de residuos patógenos, su composición cuali-cuantitativa (localidad por localidad), los flujos, su destino actual y los "puntos" y "líneas" de riesgo, y la modelación del sistema. (b) La generación de mecanismos de compra de insumos de bajo impacto sanitario y ambiental. (c) La reducción de la producción de residuos en fuente (aplicación a escala de las técnicas de "Zero Waste"). (d) Los sistemas de separación en fuente. (e) Los sistemas de tratamiento "in situ". Elección de los sistemas de tratamiento. (f) Los sistemas de almacenamiento transitorio dentro de los hospitales y otras instituciones y en la vía pública. (g) Los sistemas de recolección. (h) Los sistemas de almacenamiento en el sitio de destino final o destino de tratamiento. (i) Elección del sistema de tratamiento centralizado. (j) Sistema de destino final de los residuos desinfectados. (k) Salud ocupacional y consideraciones sobre la salud y seguridad de las personas involucradas en todo el programa. (l) Entrenamiento de personal en cada uno de los segmentos del programa, ello a cargo de sectores públicos y privados según corresponda. (m) Aspectos financieros. (n) Aspectos legales e institucionales. Coordinación del sistema. (ñ) Desarrollo de detalle del programa con "Planes de Contingencia".


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